Testosterone: terapia gold standard

Per “Gold Standard” in inglese si intendono i criteri di eccellenza, che distinguono l’approccio migliore attualmente conosciuto.

Oggi in Italia abbiamo diverse formulazioni di testosterone e, per ogni formulazione, una ben precisa posologia suggerita in base agli studi del produttore.

• Testosterone in gel

• Testosterone iniettabile

  • Propionato

  • Enantato

  • Undecanoato

Testosterone in gel

Indubbiamente una terapia pratica per chi possiede una fobia dell’ago, in quanto si applica sulla pelle. Presenta costi più elevati rispetto alle terapie iniettabili, dal momento che la pelle assorbe solo una minima parte e dunque sono necessari dosaggi molto elevati nel gel.

In base alla nostra esperienza, questa non è la terapia di prima scelta e va utilizzata solo in caso di una forte reticenza all’uso delle iniezioni. I motivi per cui è una terapia sub-ottimale, seppur valida, sono:

• Irritazione della pelle

• Assorbimento molto variabile, a seconda della peluria, dell’irritazione della pelle, della superficie di applicazione, dell’aderenza dei vestiti, dell’igiene personale

• La durata di azione del farmaco è limitata e provoca un ritorno a livelli di testosterone sub-terapeutici nelle ultime ore prima dell’applicazione successiva, seguendo il regime di un'applicazione al giorno.

• Poco pratico per chi é molto a contatto con l’acqua, che andrebbe a rimuovere il gel troppo presto (nuotatori, vacanze al mare…)

• Rischio di trasmissione in caso di contatto, particolarmente problematico per donne e bambini

Testosterone iniettabile

Il testosterone iniettabile si trova in forma “esterificata”, ovvero la molecola di testosterone è legata ad un estere, nella fattispecie una catena di acidi grassi. Maggiore il volume dell’estere, maggiore sarà il tempo necessario a metabolizzare il prodotto, ottenendo dunque un rilascio graduale di testosterone nel sangue.

Qualunque farmaco ha un parametro chiamato emivita, ovvero il tempo che impiega il corpo a smaltire metà del farmaco circolante. Gli studi hanno determinato il seguente emivita per i diversi esteri di testosterone:

Formulazione	Emivita nell’uomo medio
Testosterone propionato	2-3 giorni
Testosterone fenilpropionato	4-5 giorni
Testosterone enantato	4-5 giorni
Testosterone cipionato	5-7 giorni
Testosterone isocaproato	7-9 giorni
Testosterone decanoato	10-11 giorni
Testosterone undecanoato	17-20 giorni

Oltre all’emivita, bisogna considerare anche il tempo di residenza, ovvero il tempo che impiega il farmaco ad essere effettivamente assorbito dal sito di iniezione. Il tempo di residenza dipende dal sito di iniezione e dalla dimensione del bolo iniettato. Per esempio, una iniezione intramuscolare tende a essere assorbita in fretta, per via della elevata vascolarizzazione dei muscoli, mentra una iniezione sottocutanea richiede più tempo, in quanto tutti gli esteri di testosterone si trovano in sospensione oleosa, sostanza idrofoba e dunque di difficile assorbimento da parte del grasso sottocutaneo. Inoltre, un bolo di dimensione maggiore tende a risiedere più tempo.

Il testosterone propionato è il più economico in Italia ma poco pratico, visto che richiede iniezioni molto frequenti.

Il testosterone enantato è un ottimo compromesso fra praticità ed economicità.

Il testosterone undecanoato consente dosaggi infrequenti, ma presenta costi più elevati.

La produzione normale di testosterone

Gli studi scientifici dimostrano che l’uomo medio produce da 5 a 10 mg di testosterone al giorno, ovvero 35-70 mg a settimana.

Le terapie iniettabili prevedono dosaggi di circa 75-125 mg a settimana. La discrepanza nel dosaggio è in realtà solo apparente, in quanto una buona porzione del farmaco iniettabile è rappresentata dall’estere legato alla molecola di testosterone.

100 mg di testosterone enantato infatti contengono circa 72 mg di testosterone puro, senza contare la porzione di fluido che rimane all’interno della siringa ed eventuali fuoriuscite in caso di lieve sanguinamento.

Le false promesse dei produttori

Quando i suddetti farmaci sono stati approvati per l’uso, sono stati effettuati degli studi per dimostrarne l’efficacia e la sicurezza, come per ogni altro farmaco. Tuttavia, trattandosi di iniezioni, i produttori hanno spinto per una posologia il più possibile rarefatta, forse pensando di predisporre meglio i pazienti, all’idea di doversi iniettare il meno frequentemente possibile.

Per esempio, il testosterone enantato é approvato al dosaggio di 250 mg ogni 2-4 settimane, il che è quantomeno atipico per un farmaco dall’emivita di soli 5 giorni. Si pensi che, a paragone, i metaboliti dell’aspirina hanno un emivita di 4 ore, e per ottenere un sollievo costante è necessario assumerla ogni 4-8 ore.

Similmente, il testosterone undecanoato è approvato al dosaggio di 1000 mg ogni 10-14 settimane, nonostante l’emivita di meno di 3 settimane.

Alcuni di questi farmaci sono stati approvati oltre 40 anni fa, quando la scienza della terapia sostitutiva non era sofisticata come al giorno d’oggi. Purtroppo ancora oggi molti specialisti si affidano ancora alle posologie suggerite dal produttore ormai nel secolo scorso.

Il seguente grafico mostra le concentrazioni di testosterone totale e biodisponibile a seguito di una iniezione di testosterone enantato. I trattini indicano l’intervallo terapeutico.

Si notano immediatamente due aspetti problematici:

1. La presenza di un picco iniziale, che è svantaggioso in quanto potenzia gli effetti collaterali, ma soprattutto alla luce degli studi più moderni, aumenta l’aromatizzazione in estradiolo, che puó essere problematico se troppo elevato.

2. Un ritorno a livelli subclinici già al 14esimo giorno, per una terapia che dovrebbe arrivare almeno a 3 settimane. Senza contare che già durante la seconda settimana i livelli sierici sono nella metà inferiore dell’intervallo, che non é sicuramente quella ottimale.

   
   

Il problema è ancor più accentuato con il testosterone undecanoato:

Se da un lato si presenta un notevole miglioramento nella fase iniziale, in cui il lento rilascio impedisce l’esposizione a livelli sovrafisiologici, dalla sesta settimana in poi il paziente entra in una lunghissima fase calante di svariate settimane, non troppo lontana da un vero e proprio ipogonadismo.

Il risultato è che i pazienti si trovano a pagare un costo elevato per un prodotto presumibilmente “premium”, che promette una iniezione ogni 3 mesi, per poi ritrovarsi con una terapia sub ottimale già dal secondo mese in poi.

La nostra terapia d’eccellenza

I nostri specialisti sono al passo con le più moderne evoluzioni della terapia sostitutiva, e hanno formulato e studiato terapie ad hoc per mantenere stabili i livelli sierici e minimizzare il fastidio dell’iniezione.

Fermo restando che la terapia va personalizzata sul paziente, prediligendo dunque l’applicazione del gel in caso di eccessiva fobia degli aghi, o integrando con gonadotropine nel caso in cui il paziente sia alla ricerca di una gravidanza, la nostra terapia gold standard consiste nell’uso di testosterone enantato iniettato sottocute.

Il dosaggio per l’uomo di stazza media è di 125 mg a settimana, che consigliamo di suddividere in due iniezioni settimanali. Questa terapia è resa possibile dal fatto che il testosterone in soluzione oleosa è stabile a temperatura ambiente, consentendo ai pazienti di suddividere l’ampolla da 250 mg in quattro siringhe da somministrare nell’arco delle due settimane.

L’applicazione sottocutanea è stata studiata abbondantemente negli ultimi 15 anni, ed è oggi considerata il gold standard per quanto riguarda il comfort, la facilità di utilizzo e la stabilità dei livelli ematici. L’iniezione sottocute infatti presenta due enormi vantaggi:

1. Consente l’utilizzo di aghi piccoli e indolori, che a loro volta rendono comoda la somministrazione frequente

2. Il tempo di residenza nell’adipe é all’incirca un paio di giorni, incrementando l’emivita del testosterone enantato da 5 a 7 giorni e garantendo una notevole stabilità dei livelli ematici se somministrato una o meglio ancora due volte a settimana

La figura qui sopra mostra i livelli di testosterone a seguito di iniezioni sottocutanee settimanali nell’arco di 6 settimane. Il prelievo è stato effettuato il momento prima di ogni iniezione, e successivamente il giorno dopo.

Come si può notare, 50 mg a settimana sono risultati essere un dosaggio insufficiente, mentre si sono ottenuti ottimi risultati con 100 mg. Prima e dopo ogni iniezione, il livello di testosterone è rientrato perfettamente nell’intervallo ottimale. Aumentando la frequenza a due volte a settimana, possiamo aspettarci livelli ancora più stabili.

Ulteriori accorgimenti

Uno degli effetti della somministrazione del testosterone è il feedback negativo che inibisce la produzione propria, bloccando di fatto ogni segnale ormonale ai testicoli. Questo determina una riduzione della fertilità, pertanto i pazienti che desiderano mantenerla potranno optare per una terapia combinata di testosterone e gonadotropine, allo scopo di preservare la spermatogenesi.

In alcuni rari casi, il paziente potrebbe presentare una eccessiva aromatizzazione in estradiolo. Se dovesse risultare dagli esami di laboratorio e fosse accompagnato da una sintomatologia quale perdita di potenza o sensibilità al capezzolo, sarà importante valutare attentamente le varie opzioni con il proprio specialista, tra cui una riduzione del dosaggio o l’introduzione di microdosi di farmaci inibitori dell’aromatasi.

Infine, bisogna considerare che il blocco delle gonadotropine non influisce soltanto sulla spermatogenesi, ma anche su altri ormoni steroidei di secondaria importanza. Questi vengono prodotti in ogni caso dalle ghiandole surrenali, ma in alcuni rari casi si può verificare una lieve carenza in corso di terapia sostitutiva.

Dal momento che il nostro obiettivo è massimizzare il benessere del paziente e gli effetti anti-aging, è importante non sottovalutare il ruolo di questi ormoni seppur secondari, soprattutto in virtù delle proprietà di taluni. Per esempio il DHEA è stato in vari studi associato positivamente al vigore e alla qualità di vita durante l’invecchiamento. A tal proposito é possibile valutare l’utilizzo di creme ad uso topico al pregnenolone, oppure una integrazione con DHEA.

Sviluppi futuri

Il mondo dell’anti-aging è in continuo sviluppo, e oggi in alcuni paesi si sta sperimentando la somministrazione di vari peptidi quali:

• ormone della crescita e igf-1 per stimolare il dimagrimento, favorire il recupero, migliorare il vigore, la qualità del sonno e la qualità della pelle

• ipamorelina e sermorelina come stimolanti dell'ormone della crescita

• TB500 e BPC-157 per il sistema immunitario, i processi di riparazione dei tessuti e per favorire l'angiogenesi

  
  

Purtroppo nessuno di questi farmaci è approvato per l’uso in Italia, ma i nostri esperti si tengono costantemente aggiornati al fine di essere un giorni pionieri delle terapie più moderne qualora venissero approvate.